Luna mai, luna asistenților medicali generaliști, moașelor și asistenților medicali

Scrisoarea Președintelui și a Directorului Executiv al Consiliului Internațional al Asistenților Medicali

Mai 2015

Dragi colegi

În întreaga lume, costurile serviciilor de sănătate au crescut permanent, generând o presiune financiară imensă asupra sistemelor de sănătate şi a populaţiei în general. Asistenţii medicali, cea mai numeroasă categorie profesională din cadrul forţei de muncă din sănătate, deţin o poziţie privilegiată în cadrul sistemului de sănătate, poziţie ce le permite să inițieze modele de creștere a eficienței și eficacității, concomitent cu furnizarea de îngrijiri de calitate și atingerea de rezultatele optimizate la nivelul stării de sănătate a pacientului şi a populaţiei.

Asistenţii medicali înțeleg și sunt preocupați de ansamblul furnizării de servicii de sănătate, incluzând finanţare, eficacitatea costurilor şi managementul resurselor, costurile serviciilor de îngrijire şi îmbunătăţirea accesibilităţii la servicii de sănătate.

Deciziile pe care fiecare asistent le ia de multe ori în cursul unei zile, în cadrul practicii sale curente, pot face o diferenţă esenţială în eficacitatea şi eficienţa întregului sistem. Asistenţii medicali se află într-un punct central în care pot genera cea mai echilibrată corelare între calitate, accesibilitate şi costuri. De aceea este esenţial ca asistenţii medicali şi factorii de decizie politică să acorde atenţia cuvenită rolului acestora în eficacitatea serviciilor de îngrijiri și a costurilor pentru întregul sistem de sănătate, ca o prioritate esenţială şi determinantă în îmbunătățirea, la nivel global, a stării de sănătate, prin accesibilitate în condiţii de egalitate şi prin asigurarea universală a serviciilor de sănătate.

Tema Zilei Internaţionale a Asistenţilor Medicali din 2015, Asistenţii medicali: O forţă pentru schimbare: eficacitate în îngrijiri – eficacitate în costuri, reflectă angajamentul ICN pentru acţiune cu scopul de a consolida și de a optimizeza sistemele de sănătate la nivel mondial. Această abordare sprijină contribuţia pe care asistenţii medicali o au şi subliniază faptul că prin această profesie asigurăm îngrijiri pentru categorii de populație pe care alți practicieni nu le asistă, atât în mediul urban cât şi în cel rural, uneori în zone greu accesibile. Pe scurt, sănătatea la nivel global nu poate fi realizată decât cu contribuţia fundamentală a asistenţilor medicali şi cu suportul nostru proactiv, manifestat prin contribuţii şi participări la toate nivelurile de decizie ale sistemului de sănătate.

Suportul logistic pentru Ziua Internaţională a Asistenţilor medicali este proiectat pentru a asigura instrumente și informaţii utile, pentru a asista şi încuraja asistenţii medicali şi organizaţiile profesionale naţionale ale acestora în implicare şi dobândirea resurselor conceptuale în înţelegerea finanţării sistemului de sănătate ca mijloc important în atingerea unor înalte standarde de calitate şi siguranţă a pacientului în condiții de eficacitate a costurilor.

Acest document oferă o viziune de ansamblu asupra finanţării sistemului de sănătate, punctând permanent eficienţa – la nivelul utilizării resurselor, la nivelul proiectării modalităţilor de furnizare a serviciilor, la nivel managerial şi al forţei de muncă a sistemului de sănătate, valorizând la toate nivelele activitatea de îngrijire. Exemplele prezentate reprezintă doar o mică mostră a contribuției pe care asistenții medicali o pot avea asupra oricărei agende de schimbare și transformare, prin creativitatea și perspectiva profesională pe care le au.

Ca întotdeauna, includem resurse ce pot fi larg utilizate şi promovate. Completăm acest suport cu idei care se pot constitui în direcţii de acţiune pentru asistenţii medicali şi pentru organizaţiile profesionale ale acestora de la nivel naţional, care vă vor ajuta în implementarea acestei inițiative decisive pentru viitorul profesiei.

Suntem siguri că organizația dumneavoastră va aduce propriile exemple și alte resurse dezvoltate la nivel local, aspecte pe care dorim să ni le împărtăşiţi pentru a le pute face cunoscute în toată lumea. Asistenţii medicali, profesioniştii din sănătate aflaţi permanent în proximitatea pacienţilor în toate aşezările umane, pot avea un impact puternic în reducerea costurilor din sistemul de sănătatea crescând concomitent calitatea îngrijirilor pe care le acordă.

Cu sinceritate

Judith Shamian David C. Benton

Președinte Director Executiv

Scrisoarea Directorului Executiv al Confederației Internaționale a Moașelor

Dragi colegi

Ziua Internaţională a Moaşelor (ZIM) are o semnificaţie specială în acest an de bilanţ al Obiectivelor de Dezvoltare ale Mileniului (ODM). Deşi s-au înregistrat progrese importante în diminuarea deceselor mamelor şi nou-născuţilor, mai sunt subiecte care nu şi-au găsit o finalitate şi se constituie în noi provocări, care necesită atnţia noastră în trecerea de la ODM la Obiectivele de Dezvoltare Sustenabile (ODS).

De aceea am ales tema anului 2015 "Moaşele – pentru un viitor mai bun ". Această temă ne reaminteşte rolul decisiv al moaşelor în asigurarea unui viitor mai luminos pentru mame,

nou-născuţi şi familiile lor. Progresul continuu şi dezvoltarea sustenabilă nu vor deveni realitate decât în condiţiile în care mamele şi nou-născuţii supravieţuiesc naşterii şi se dezvoltă armonios. Alocarea de resurse pentru dezvoltare moaşelor este esenţială în accelerarea procesului de realizare a acestor obiective.

Raportul referitor la situaţia moaşelor la nivel mondial lansat în 2014 la a 30-lea Congres Trienal de la Praga subliniază necesitatea urgentă de a îmbunătăţi disponibilitatea, accesibilitatea şi calitatea serviciilor furnizate de moaşe. Dovezile furnizate de Seriile pentru Moaşe ale revistei The Lancet aduc în prim-plan contribuţia moaşelor la sănătatea şi supravieţuirea mamelor şi a nou-născuţilor lor. Deşi în acest an Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului nu mai sunt în prim plan, să nu uităm că lumea are încă nevoie de tot mai multe moaşe.

Păstrând în minte aceste idei, vă recomandăm să acordaţi timp pentru a vă planifica activitatea în mod strategic şi cu atenţie. Fixaţi-vă obiective clare şi simple în proiectele pe care doriţi să le realizaţi În această Zi Internaţională a Moaşelor. În documentul Pachet de Resurse ZIM 2015 am inclus sugestii şi liste de verificare pentru a vă ajuta să vă planificaţi evenimentul. Totodată vă invităm să faceţi cunoscut acest pachet colegilor dumneavoastră, precum alte moaşe sau susținători ai acestor activități, din țară sau regiune.

Vă mulţumesc pentru eforturile dumneavoastră continue de a creşte gradul de conştientizarea tuturor moaşelor care se străduiesc zilnic să creeze o lume mai bună. O lume în care nu moare nici o mamă din cauza complicaţiilor asociate sarcinii sau naşterii. O lume în care fiecare mamă are acces la serviciile unei moașe. O lume în care ODS devin realitate. Unindu-ne forţele pentru a îmbunătăţi îngrijirea mamei şi a nou-născutului şi pentru a consolida rolul moaşelor oriunde în lume, vom contribui cu adevarat la asigurarea unui viitor mai bun.

Cu sinceritate

Frances Ganges

Director Executiv al ICM

Capitolul 1

Introducere

Nu merge pe unde te duce drumul, mergi pe unde nu există drum, şi lasă o urmă.

R.W. Emerson

În materialul său, Viziune privind viitorul serviciilor de îngrijiri, Consiliul Internațional al Asistenților Medicali (ICN) afirma: „Asistenţi medicali aparţinând tuturor naţiunilor, reuniţi în cadrul ICN, îşi unesc glasurile ca o voce unică. Vorbim ca reprezentanţi ai celor în slujba cărora suntem, dar şi pentru cei ale căror interese nu au găsit o reprezentare organizaţională, accentuând de fiecare dată necesitatea justiţiei sociale, a respectării dreptului fiecărei fiinţe umane la servicii de prevenţie, îngrijire şi tratament. Noi reprezentăm avangarda progresului în serviciile de îngrijire, forjând politicile din domeniul sănătăţii în toată lumea, ancoraţi în puterea semnificaţiei expertizei noastre, a relevanţei cifrelor noastre, a contribuţiei noastre socio-economice, a capacităţii noastre de sincronizare a eforturilor, de colaborare cu opinia publică, cu profesioniştii din sănătate, cu alţi parteneri – cetăţeni, familii, comunităţi cărora le oferim servicii de îngrijire” (ICN 1999).

Tema acestui an a Zilei Internaţionale a Asistenţilor Medicali izvorăşte din această nobilă viziune a ICN: Asistenţii medicali – O forţă pentru schimbare: îngrijiri eficiente în condiţii de cost-eficienţă, ceea ce intră în rezonanţă cu motivaţia asumată a acţiunii concertate înspre schimbarea profundă a sistemelor de sănătate oriunde în lume, schimbare capabilă să asigure furnizarea de servicii de sănătate cu rezultate optimizate la nivelul întregii populaţii. Pentru a se implica şi a acţiona în această direcţie, asistenţii medicali au nevoie să se familiarizeze cu o înţelegere profundă a realităţii actuale a furnizării de servicii de sănătate, realitate ce include aspectele legate de finanţare, eficienţa costurilor, managementul resurselor, costurile sănătăţii şi accesibilitatea la servicii de sănătate.

Datorită influenţei lor prin număr şi prin multiplele roluri în diverse configuraţii de muncă, deciziile luate de asistenţii medicali de nenumărate ori pe zi, în practica lor curentă pot face o diferenţă fundamentală în eficacitatea şi eficienţa sistemului de sănătate. În acest demers conceptual, concentrarea asistenţilor medicali şi a factorilor de decizie politică pe rolul îngrijirilor în eficientizarea acestora, prin eficientizarea costurilor în cadrul sistemelor de sănătate devine un punct-cheie, de focalizare definitorie a oricărui efort de a furniza servicii de sănătate mai bune pentru întreaga populaţie.

Creşterea costurilor sănătăţii

Costurile sănătăţii înregistrează o curbă ascendentă la nivel mondial, masiv influenţate de povara apăsătoare şi crescândă a bolilor netransmisibile, incluzând bolile psihiatrice, îmbătrânirea populaţiei, tehnici de investigaţie şi tratament tot mai scumpe prin inovaţia tehnologică permanentă şi prin creşterea accentuată a cererii de servicii de sănătate (OECD 2013). Creşterea accentuată a costurilor sănătăţii determină o presiune financiară din ce în ce mai mare, împovărând la un nivel critic global sistemele de sănătate şi populaţia. Calculaţia şi gestionarea costurilor este tot mai importantă pentru orice proces de planificare şi fundamentare a deciziilor în cadrul procesului de optimizare a modului de utilizare a resurselor financiare, umane şi de altă natură, în contextul unor constrângeri economice multiple.

O acţiune prudentă impune utilizarea responsabilă şi optimă a resurselor existente. Asistenţii medicali, de departe cea mai numeroasă categorie a forţei de muncă din sistemele de sănătate, deţin astfel o poziţie privilegiată în a-şi doza eforturile pentru a maximiza rezultatele în procesul de furnizare a unor servicii de calitate generatoare de soluţii optime la nivel individual pentru fiecare pacient. În aceste condiții devine imperios necesar ca asistenții medicali să dezvolte o înțelegere adecvată a unor aspecte economice referitoare la furnizarea de servicii de îngrijire – finanțare, bugetare, alocare de resurse și planificare strategică. Formarea unor astfel de competențe facilitează automat implicarea asistenților medicali în elaborarea politicilor publice și în deciziile referitoare la alocarea de resurse, conferindu-le astfel, pe bună dreptate, atât caracterul de lider în prima linie a forțelor ce acționează pentru schimbarea de sistem, cât și statutul de profesioniști în acordarea de îngrijiri eficeinte sub raportul calității și costurilor.

Mesajul-cheie al suportului logistic al Zilei Internaționale a Asistentului Medical îl reprezintă chiar capacitatea asistenților medicali de a oferi soluții eficiente economic pentru atingerea unei stări optime de sănătate prin aplicarea de modele de îngrijiri eficiente.

Factorii determinanți ai creșterii costurilor furnizării de servicii

În toate țările, cererea de servicii de îngrijire și îngrijirea pe termen lung au condus la creșterea accentuată a serviciilor de sănătate. Principalii factori ai creșterii facturii serviciilor de sănătate sunt demografici sau nedemografici. Factorii demografici includ creșterea populației și îmbătrânirea populației. Populația vârstnică necesită și consumă mai multe servicii de îngrijire, din cauza creșterii prevalenței bolilor cronice și netransmisibile, condiții patologice care necesită servicii de îngrijire pe o perioadă lungă de timp (Palangkaraya&Zong 2009).

Îmbătrânirea este totodată corelată cu creșterea frecvenței asocierii de comorbidități. De exemplu, în lumea industrializată , aprox. 25% din populația cuprinsă între 68-69 ani și 50% din cea cuprinsă între 80-84 ani trăiește în condițiile asocierii a două sau mai multe probleme cronice de sănătate (OMS 2008a), ceea ce implicit necesită mai multe servicii de specialitate și comunitare, precum și o durată prelungită de acordare de servicii de îngrijire.

Factorii determinanți nedemografici ai creșterii costurilor includ: inflația, tehnologizarea masivă a serviciilor de diagnostic și tratament și creșterea costurilor medicamentelor. Tehnologia în serviciile de sănătate, reprezentată de medicamente noi și scumpe, de echipament costisitor pentru diagnostic și tratament a generat îmbunătățirea semnificativă a serviciilor de sănătate, precum și a stării de sănătate a populației, dar totodată s-au constituit într-o sursă majoră de creștere a facturii serviciilor de sănătate (OECD 2013, Costa-Font et al. 2009). Creșterea accelerată a costurilor serviciilor de îngrijire este totodată corelată cu o populație al cărei grad de educație pentru sănătate este scăzut. Persoanele a căror educație pentru sănătate este deficitară tind să se interneze mai frecvent și pentru perioade mai îndelungate de timp, au rezultate mai slabe în vindecare și ameliorarea stării lor generale, toate aceste aspecte generând costuri crescute pentru serviciile de sănătate necesare (Baker et al. 2002, Berkman et al. 2004).

Cheltuiala anuală globală a sănătății este de 5.3 trilioane USD (WHO 2010a). Cu o povară a bolilor transmisibile păstrată ca fiind constantă în anumite părți ale lumii și cu creșterea globală a prevalenței bolilor netransmisibile – boli cardiace, cancer, diabet și boli respiratorii cronice – costurile legate de sănătate vor continua să crească. Această tendință va fi exacerbată de utilizarea unor medicamente și proceduri tot mai sofisticate și care se dezvoltă în continuare (WHO 2010b). Realitatea medicală actuală constă în tehnologii – implicate în diagnostic și tratament – care pătrund masiv în serviciile de sănătate, de o manieră mult mai rapidă decât mobilizarea resurselor financiare necesare pentru achiziționarea lor, ceea ce duce la o inflație a costurilor serviciilor de sănătate și determină apariția necesității abordării unui comportament mult mai responsabil și eficient în raport cu costurile.

Costul serviciilor de sănătate este totodată influențat de creșterea numărului de țări care adoptă un model de asigurare universală pentru serviciile de sănătate (AUSS) pentru întreaga populație, acoperind servicii de îngrijire esențiale.

Asigurarea universală de sănătate

Întărit de principiul echității pentru serviciile de sănătate, conceptul de asigurare universală de servicii de sănătate (AUSS) este acceptat, la nivel internațional, ca un obiectiv major de dezvoltare a politicilor publice de sănătate. AUSS are ca scop asigurarea accesului nediscriminatoriu al întregii populații la servicii de promovare, prevenție a sănătății, curative, de reabilitare sau paliative de o calitate decentă, eforturile fiind totodată concentrate asupra accesibilității financiare ale acestor servicii, care nu trebuie să ducă la o împovărare financiară suplimentară a consumatorilor (OMS 2013a).

Totuși, AUSS nu este văzută ca o „măsură bună la toate”,iar accesibilitatea sa reală pentru întreaga populație nu înseamnă că acoperă toate costurile. De exemplu, Thailanda asigură servicii de prevenție și promovare a sănătății, de prescriere a medicației necesare, servicii de îngrijire în ambultorii sau în spitale gratuite pentru pacienți, dar acoperă și servicii mai scumpe, cum ar fi radioterapia și chimioterapia pentru tratamentul oncologic, operații chirurgicale și asistență de urgență pentru pacienții aflați în stare critică în urma accidentelor sau a altor situații de urgență. Dar Thailanda nu acoperă, de exemplu, terapiile și procedurile legate de transplantul renal în cazul bolilor renale aflate în stadii avsansate. Alte țări asugură servicii pornind de la politicile și resursele proprii disponibile (OMS 2010b).

AUSS reunește trei obiective corelate (Carrin et al. 2005):

accesibilitate egală la serviciile de sănătate – cei care au nevoie de servicii trebuie să le obțină, nu doar cei care au plătiti pentru ele;
calitatea serviciilor de sănătate este suficient de bună pentru a îmbunătăți starea de sănătate a celor care le accesează;

protecție financiară împotriva riscului – populația care accesează anumite servicii nu va fi vulnerabilă financiar prin plata împovărătoare asociată acestora.Această grupare semnifică în plan concret necesitatea ca guvernele să genereze resursele pentru AUSS, distribuția lor echitabilă și utilizarea lor eficientă pentru a veni în întâmpinarea cererii de servicii de îngrijire, asigurând totodată calitatea îngrijirilor și protejând consumatorii de dificultăți financiare, cauzate de cheltuieli pe cont propriu (Özaltin&Cashin 2014).ICN crede că oamenii au dreptul la un acces egal la servicii de sănătate și că aceste servicii trebuie centrate pe pacient și pe familia acestuia, bazate pe dovezi (ICN 2012a). Așa cum, de altfel, ICN afirma în luările sale publice de poziție, echitatea și accesul la servicii primare de sănătate, în principal servicii de îngrijire, reprezintă cheia pentru creșterea semnificativă a stării de sănătate și bunăstare a întregii populații.Sănătate și dezvoltareSănătatea este un indicator esențial pentru dezvoltare; reprezintă simultan o precondiție, dar și un indicator de rezultat al dezvoltării sustenabile. Aceasta deoarece îşi aduce o contribuţie importantă la dezvoltarea economică, prin populaţia sănătoasă care trăieşte mai mult şi este mai productivă. Prin contrast, populaţiile cu o stare de sănătate precară pot eroda câştigurile economice dintr-o ţară. De exemplu, îmbunătăţirea stării de viaţă şi creşterea speranţei de viaţă în Africa au fost inversate de epidemia HIV/SIDA, care a avut efecte economice devastatoare (Bloom et al. 2004).În ciuda contribuţiei sănătăţii la dezvoltare, comunitatea internaţională şi în special ţările subdezvoltate au dat puţină atenţie investiţiilor în servicii de sănătate în general şi în rezolvarea problematicii forţei de muncă în sănătate în special. Forţa de muncă în sănătate pare să fie considerată mai mult o risipă bugetară decât o investiţie pentru dezvoltarea economică şi reducerea stării de sărăcie. Unele ţări chiar au suspendat angajările profesioniştilor în sănătate şi, de aceea, şomajul printre aceştia a apărut în ciuda nevoilor foarte ridicate de servicii pentru sănătate (OMS şi Banca Mondială, 2002). Se anticipează că procesele consultative vor genera noi scopuri şi obiective ce vor intra pe agenda de dezvoltare post 2015, iar sănătatea va constitui un element cheie. Această agendă este de aşteptat să includă „elementele neglijate” ale ODM, precum şi noua realitate a sistemului de sănătate. În timp ce ţintele referitoare la sănătate ale ODM vor fi menţinute, ameninţarea în creştere a bolilor netransmisibile şi a factorilor lor de risc este de asemenea de aşteptat să fie inclusă, ataşând indicatori clari de monitorizare (OMS 2012 b). – în Malawi există o reducere de personal critică, ţara având doar 25% din numărul necesar de asistenţi medicali. În 2010 Malawi avea un raport asistent medical/locuitori deserviţi de 1,7 : 10000, iar acest raport a evoluat spre 3,4 asistenţi /10000 locuitori; raportul este încă scăzut în comparaţie cu recomandările OMS: 50 asistenți /10000 locuitori (Mphande 2014). Situația este similară şi în alte ţări sud- africane (Nulis 2007).– în Lesotho, care este devastat de SIDA, sunt doar 6,3 asistenți /10000 de locuitori, iar faptul că mai mult de jumătate din posturile de asistent medical sunt vacante determină un acces redus la servicii de sănătate. Lipsa de personal în cinci ţări ale comunităţii Caraibiene (CARICOM) şi anume Guyana, Jamaica, Saint Lucia, Saint Vincent, Grenadinele şi Trinidad Tobago este critică. Se estimează că sunt aproximativ 7800 de asistenți (2007) în regiune. Aceasta semnifică în practică un raport de 12,5 asistenți /10000 locuitori, ceea ce le compară nefavorabil cu acele ţări din OECD unde raportul tinde să fie de 10 ori mai mare (Banca Mondială 2009). În ţările CARICOM, mai puţin de 10 % din totalul asistenților medicali asigură îngrijiri primare, un nivel insuficient pentru un răspuns eficient la provocările din sănătate asociate cu tranziţii demografice şi epidemiologice. Rata de neocupare a posturilor este constantă la 30%. În timp ce lipsa de personal are nenumărate motive, rata adiţională anuală de 8% cauzată de migrare se adaugă pierderii constante. Se estimează că numărul asistenţilor medicali care au învățat limba engleză ca să poată lucra în ţările CARICOM a fost de 3 ori mai mare decât numărul lucrătorilor vorbitori de limba engleză din cadrul CARICOM (BM 2009).În cele două Americi numărul asistenților medicali raportat la 10000 de locuitori evoluează de la ţări cu cel mai mic prag (Chile: 1,4 asistenți /10000 locuitori) către cele cu rapoarte excelente, cum ar fi Canada (92,9 /10000 locuitori) (OMS 2014).Având relativ prevalenţă crescută a HIV/SIDA şi o prevalenţă în creştere a bolilor netransmisibile, acoperirea globală cu asistente care oferă îngrijiri primare reprezintă pentru CARICOM un indicator al capacităţii de a preveni şi controla aceste condiţii patologice prin intervenţii eficiente (UNAIDS 20078; Hennis&Fraser, 2004). Într-adevăr, studii anterioare în zona CARICOM au indicat că serviciile de îngrijire primară , bine gestionate de asistenții medicali, de exemplu controlul glicemiei la pacienţii diabetici, au nevoie să fie întărite şi multiplicate, dar lipsa de personal a limitat accesul la astfel de servicii (Hennis&Fraser, 2004).În mod similar, ţările OECD şi-au exprimat îngrijorarea faţă de lipsa de personal în ceea ce priveşte asistentele medicale şi impactul acestei lipse asupra accesibilităţii, siguranţei şi calităţii serviciilor de sănătate. Majoritatea ţărilor OECD raportează deficit de asistenți medicali: Australia estimează o scădere dramatică, cu 109.000 asistenți până în 2025 (Forţa de muncă în Sănătate Australia, 2012). Într-un studiu recent din Marea Britanie (Angajaţii NHS 2014, pag. 14), 83% dintre organizaţiile monitorizate au raportat experienţa deficitului de asistenți medicali calificați.Efecte negative ale deficitului de asistenți medicali asupra pacienţilorAsistenții medicali sunt o forţă vitală pentru asigurarea calităţii în timpuri dificile, ajutând sistemul să eficientizeze costurile, cu asigurarea eficienţei îngrijirilor. Nivelul de acoperire cu personal şi mediul de muncă au un impact direct asupra îngrijirii efective a pacientului.Aşa cum arată datele unui raport al Comisiei Comune de Acreditare a Organizaţiilor care furnizează servicii medicale, acoperirea neadecvată cu personal în SUA a reprezentat un factor cu o influenţă de 24% în cazurile care au implicat moartea, accidentarea sau apariţia unei incapacităţi funcţionale a pacientului. Acelaşi raport a evidenţiat că un procent de 90% al instituţiilor specializate pe îngrijirea pe termen lung s-a confruntat cu acoperire insuficientă cu personal necesar pentru a acoperi nevoile de bază în materie de îngrijire, care până în 2020 se va acutiza printr-o evoluţie negativă. Totuşi, reţeaua de spitale Magnet din USA a recunoscut că, pentru asigurarea calităţii îngrijirii pacientului excelenţa şi inovaţia în nursing ca fundamente ale exercitării profesiei de asistent medical au ajutat la depăşirea deficitului de asistenți medicali, prin crearea unui mediu de muncă pozitiv şi printr-o mai bună gestionare a resurselor financiare (Comisia Comună 2005) .Cercetarea a evidenţiat că spitalele cu suficienți asistenți medicali angajați în raport cu pacienţii internaţi au rate de mortalitate scăzute (Aiken et al. 2014). În mod similar, acoperirea insuficientă cu personal a crescut încărcătura de muncă, iar mediul de muncă instabil pentru unităţile de îngrijire a fost corelat cu rezultate negative în evoluţia pacienţilor, inclusiv căderi şi erori în administrarea medicaţiei (Duffield et al. 2011).Îmbunătăţirea mediului de muncă şi reducerea numărului de pacienţi alocaţi pentru fiecare asistent medical au fost asociate cu creşterea calităţii serviciilor de îngrijire şi a satisfacţiei pacienţilor (Aiken et al. 2012). Studiul a relevat totodată că deficitul de îngrijire la nivelul spitalului reprezenta o practică de rutină şi a formulat printre concluzii că îmbunătăţirea mediului de muncă dintr-un spital reprezintă o strategie cu costuri reduse, dar cu impact major asupra calităţii şi siguranţei serviciilor de îngrijire acordate în spital şi, implicit, asupra satisfacţiei pacientului. Deficitul global de asistente medicale afectează sistemele de furnizare a serviciilor de îngrijire şi pacienţii, având simultan efecte negative şi asupra activităţii asistenților medicali.Efectele deficitului de personal asupra activităţii asistenților medicaliComunităţile pretind excelenţă în activitatea de îngrijire a pacientului. În schimb, asistenții medicali merită ca şi condiţiile lor de muncă şi de salarizare să fie direct proporţionale cu calitatea îngrijirii acordate. Totuşi, în cea mai mare parte a lumii, bunăstarea socio-economică a asistenților medicali este aproape inexistentă sau inadecvată. Unii asistenții medicali lucrează în condiţii de muncă extrem de dificile. Atât în ţările dezvoltate, cât şi în cele în curs de dezvoltare, nivelul de stres al asistenților medicali este ridicat, iar sindromul de burn-out apare frecvent din cauza volumului mare de muncă.Deficitul de asistenți medicali a implicat schimburi de muncă prelungite, în condiţii stresante, care generează oboseală, accidente la locul de muncă şi insatisfacţii în calitate de angajat. Asistenții medicali din ţările cu deficit de personal duc povara unui volum de muncă exagerat şi sunt epuizați, iar cei din sistemul privat, mult mai bine remunerați, aleg de multe ori să îşi părăsească locul de muncă pentru a lucra în străinătate. Insatisfacţia la locul de muncă este în creştere, din cauza volumului mare de muncă sau a schimburilor prelungite, ceea ce reduce semnificativ resursele în asigurarea calităţii îngrijirii (Aiken et al. 2013).Din aceste motive, dar şi din multe altele, ICN şi-a asumat îmbunătăţirea condiţiilor de muncă, crearea unui mediu de muncă sigur pentru asistenții medicali la nivel global, prin proiectele sale, incluzând programul pentru campania dedicată Lidership-ului în negociere şi mediului de muncă pozitiv. Lansată în 2010, Campania pentru un mediu de muncă pozitiv a ţintit să crească semnificativ calitatea serviciilor medicale, prin creşterea gradului de conştientizare, identificare a bunelor practici şi dezvoltarea de instrumente pentru manageri şi profesionişti din sănătate, în cadrul implementării unor proiecte locale şi naţionale pentru îmbunătăţirea condiţiilor de muncă. Campania a promovat locuri de muncă sigure, eficiente din punct de vedere al costurilor şi sanogene pentru angajaţi, ceea ce a generat în ultimă instanţă întărirea sistemelor de sănătate şi a crescut siguranţa pacientului (ICN 2013a).Paradoxul fenomenului de şomaj printre asistenții medicaliÎn ciuda deficitului global de asistenții medicali, absolvenții în îngrijiri dintr-o serie de ţări sunt confruntați cu şomajul. De exemplu, în 2006, OMS a raportat că asistenții medicali din Grenada, Uganda şi Zambia se confruntau cu ameninţarea şomajului, deoarece sistemele lor de sănătate nu puteau să îşi permită plata salariilor lor (OMS 2006). Chiar şi în ţările industrializate, cum ar fi Australia, au existat asistenți medicali în şomaj. Federaţia Australiană a Asistenților Medicali şi Moaşelor raportează că mai mult de 3000 de asistenți medicali şi moaşe cu studii superioare sunt în incapacitatea de a îşi găsi locuri de muncă permanente şi că acest fapt rămâne unul din problemele cele mai acute ale forţei de muncă de la acest nivel (Federaţia Australiană a Asistenților Medicali şi Moaşelor, 2014).În contextul deficitului de personal apare, paradoxal, şomajul printre asistenții medicali. De exemplu, în 2005, Volqvartz a arătat că mai mult de jumătate din posturile de asistent medical din Kenya erau vacante în condiţiile în care o treime din asistenții kenyeni erau şomeri. (Volqvartz 2005). În mod similar, mulți asistenți din Tanzania, Filipine, ţări ale Europei de Est au fost obligați să lucreze fără plată pentru a-şi menţine active competenţele obţinute, cu speranţa că sistemul de sănătate îi va angaja atunci când vor apărea resurse bugetare pentru susţinerea posturilor vacante (Kingma 2008). Aceste date nu au fost actualizate, fapt ce evidenţiază că nu s-a înregistrat o îmbunătăţire semnificativă a celor consemnate. Aşa cum am menţionat mai sus, şomajul în rândul profesioniştilor din sănătate apare acolo unde forţa de muncă din sistemul de sănătate este considerată ca o risipă bugetară, iar unele ţări chiar suspendă angajările, în ciuda faptului că cererea lor pentru servicii de sănătate este ridicată (OMS şi BM 2002). Reformele din sistemele de sănătate proiectate prin măsuri de restrângeri bugetare, cum ar fi reducerea cheltuielilor publice şi a salariilor, privatizarea serviciilor publice, devalorizarea monedei naţionale şi eliminarea subvenţiilor au determinat degradarea serviciilor şi erodarea forţei de muncă din sănătate (Liese and Dussault 2004).Dovezile susţin creşterea numărului de asistenți medicali angajați în scopul asigurării unor rezultate mai bune în evoluţia pacientului. O planificare adecvată a forţei de muncă în concordanţă cu nevoile populaţiei ar ajuta la îmbunătăţirea semnificativă a sănătăţii acesteia.

Asistenții medical au o contribuţie importantă în planificarea serviciilor de sănătate şi în luarea de decizii precum şi în dezvoltarea de politici publice adecvate şi eficiente. Ei pot și trebuie să contribuie la politicile publice corelate cu formarea profesioniştilor din sănătate, cu sistemele de furnizare a sistemelor de îngrijire, cu finanţarea serviciilor de îngrijire a normelor de etică în serviciile de îngrijire şi în serviciile conexe care influenţează starea de sănătate. ICN (2008 a)

Motivele pentru care asistenții medicali trebuie să se implice în finanţarea şi politicile publice ale sistemului de sănătateCodul de etică pentru asistenții medicali al ICN (ICN 2012 b) evidenţiază responsabilitatea profesională a asistenților medicali în asigurarea continuităţii îngrijirilor şi totodată un rol mult mai generos pentru asistenții medicali în campaniile de advocacy pentru dreptate şi egalitate socială. Rolul asistenților medicali în interpelarea factorilor determinanţi sociali ai stării de sănătate şi în reducerea violenţei împotriva copiilor şi femeilor reprezintă exemple de contribuţii suplimentare ale practicii de îngrijire în raport cu societatea. Implicarea în dezvoltarea unei politici de dialog social la nivelul sistemului de sănătate reprezintă cheia de dezvoltare reală a potenţialului profesiei.Redefinind profesia lor ca fiind principalii avocaţi ai pacientului, experţi de situaţie în îngrijirea pacientului şi având un rol-cheie în comunitate, asistenții medicali sunt ideal poziţionați pentru a avea o contribuţie majoră la proiectarea politicilor în sănătate, aşezate pe principiile egalităţii şi eficacităţii costurilor (Lathrop 2013). Interacţiunea lor strânsă cu consumatorii de servicii de sănătate într-o mare varietate de posibilităţi organizaţionale conferă asistenților medicali o bună înţelegere a nevoilor de sănătate, a factorilor care influenţează mediul în care îşi duc existenţa pacienţii şi familiile acestora, precum şi a modului în care persoanele răspund la diverse servicii şi intervenţii. Totuşi, asistenții medicali se confruntă deseori cu lipsa de suport din partea factorilor de decizie politică sau financiară, ceea ce îi împiedică să introducă inovaţii în îngrijire. De exemplu, asistenții medicali cu poziţii de conducere văd practica bazată pe dovezi ca o determinantă a calităţii îngrijirii, a siguranţei pacientului şi a îmbunătăţirii rezultatelor în evoluţia pacientului. Totuşi, lipsa finanţării corecte sau alocarea unor bugete derizorii afectează implementarea practicii bazate pe dovezi (Elsevier Clinical Solutions 2014).Asistenții medicali reprezintă placa turnantă a echipei medicale. Ei înţeleg interacţiunea dintre pacienţi şi familiile acestora, precum şi gradul de implicare a altor furnizori care intervin în îngrijire. Asistenții medicali lucrează în contextul constrângerilor de cost/calitate în furnizarea serviciilor de sănătate şi se află într-o poziţie capabilă să ofere o expertiză preţioasă, cu impact semnificativ în politicile publice care îşi fixează ca scop eficientizarea costurilor în furnizarea de servicii. Pentru ca asistentele medicale să poată influenţa şi modifica deciziile, este necesar să înţeleagă clar modul în care politicile sunt concepute şi implementate într-un context mult mai larg de aplicare. Fără această înţelegere a dezvoltării politicilor, asistenții medicali nu vor fi incluși în procesul de elaborare a acestora (ICN 2005 a).Asistenții medicali au nevoie totodată să lucreze şi în afara sistemului de sănătatepentru a împărtăși viziunea lor privind design-ul caselor și împrejurimilor acestora din cadrul comunităților, care să ajute la menținerea independenței și la evitarea riscurilor ce pot avea ca rezultat traume.De exemplu, la plasarea prizelor electrice, la nivelul taliei şi nu la nivelul podelei poate creşte durata de supravieţuire în propriul mediu domestic a celor cu probleme de echilibru. Utilizarea suprafeţelor colorate astfel încât persoanele să evite alunecările şi căderile, poate juca un rol important în menţinerea independenţei şi evitarea accesării serviciilor medicale.

„Fiecare dintre voi trebuie să se implice în dezbatere, trebuie să ocupe un loc la masa unde se construiesc politicile şi să facă auzită vocea profesiei de asistent medical. Fără această voce, politicile vor fi incomplete.”Judith Shamian, Președinte ICN 2013 -2017

Raport ICN, 2012 -2013

Îmbunătăţirea calităţii şi accesibilităţii sistemului de îngrijire şi a serviciilor de îngrijire depinde de modul în care întregul corp al asistenților medicali, de peste 16 milioane la nivel mondial, este mobilizat în a-şi asuma eficacitatea îngrijirii, în condiţii de eficienţă a costurilor. Totodată depinde și de asigurarea actualizării cunoştinţelor şi informaţiilor esenţiale pentru asistenții medicali, ca forţă de muncă, în probleme-cheie, cum ar fi procesele de finanţare, elaborarea deciziilor şi a politicilor publice în sănătate. Ca profesia cea mai reprezentativ[ numeric între profesioniştii din sănătate, asistenții medicali reprezintă factorul decisiv al primei linii în conducere schimbării direcţionate înspre egalitate, asigurare universală a costurilor sănătăţii şi, nu în ultimă instanţă, înspre îmbunătăţirea stării de sănătate la nivel global.

– în Mozambic sunt 2 asistenți /10000 locuitori şi, ca rezultat, într-unul dintre districtele ţării foarte mulţi pacienţi au murit aşteptând timp de două luni să înceapă tratamentul antiretroviral.
– Africa de Sud are 39,3 asistenți /10000 locuitori, dar un mare procent dintre aceștia lucrează în sectorul privat, iar reducerile de personal sunt critice mai ales în zona rurală. Lipsa de personal este una din provocările privind extinderea serviciilor de tratament şi îngrijiri pentru SIDA din această ţară.
Ţările din exemplele de mai jos ilustrează situaţia necruţătoare în urma concedierilor brutale ale asistenţilor:
Lipsa de personal la nivel global
Asistenţii medicali reprezintă cel mai numeros grup dintre profesioniştii din sănătate şi un procent însemnat din costul total al serviciilor de sănătate. Ca rezultat, în perioade de austeritate economică, asistenţii medicali sunt deseori concediaţi, ceea ce este în detrimentul siguranţei pacientului şi a calităţii îngrijirii. Ilustrarea acestui fapt o putem găsi în Islanda, unde recesiunea economică a avut un impact negativ asupra asistenţilor medicali, înregistrându-se fuziuni ale instituţiilor de îngrijire pentru a scădea costurile, concedieri sau reduceri salariale, reducerea orelor suplimentare şi a normativelor de personal, ceea ce a determinat nivele crescute de insatisfacţie (ICN 2010). Un alt studiu asupra condiţiilor de muncă ale asistenţilor medicali efectuat în 12 ţări europene a relevat un înalt procent de insatisfacţie şi intenţia lor de a-şi părăsi locul de muncă. Gradul de insatisfacţie a asistenţilor medicali a fost corelat cu nivelul salarial, oportunităţile educaţionale şi absenţa promovării profesionale (Aiken et al. 2013).
În plus, criza economică a avut ca rezultat faptul că mulţi asistenţi medicali au fost obligaţi să îşi caute de muncă în altă parte, în afara ţărilor sau să se reorienteze profesional. De exemplu, în noiembrie 2013, Organizaţia Irlandeză a Asistentelor Medicale şi Moaşelor afirma că „din evidenţele consiliului irlandez al asistentelor medicale şi moaşelor reiese că 1231 de asistente medicale cu drept de practică si-au finalizat formalităţile pentru a lucra în străinătate […] ceea ce reprezintă un apogeu statistic printre cele 5000 de asistente medicale ce au părăsit Irlanda între 2009 şi 2011. Organizaţia Irlandeză a Asistenților Medicali şi Moaşelor consideră aceste cifre ca fiind extrem de îngrijorătoare şi avertizează asupra exportului de inteligenţă, care se va intensifica în momentul în care 1500 de noi absolvenţi vor căuta un loc de muncă. Secretarul General al Organizaţiei Irlandeze a Asistenților Medicali şi Moaşelor, Liam Doran, […] a subliniat că cifrele indică aproximativ 50 de noi absolvenţi care emigrează săptămânal, pregătirea fiecărei asistente sau moaşe care părăseşte ţara costând între 75000– 80000 euro, de-a lungul a patru ani de studiu” (Organizaţia Irlandeză a Asistenților Medicali şi Moaşelor 2013/2014).
Criza economică globală care a început în 2008 a avut un impact devastator asupra forţei de muncă din serviciile de îngrijire şi a accesului la îngrijire, suspendând angajările şi promovările la un moment în care lipsa de personal la nivel global, în special de asistenţi medicali, se confrunta cu o cerere crescândă de servicii de îngrijire. În multe ţări, guvernele au tăiat cheltuielile din serviciile de sănătate, în special din cele de îngrijire. În multe ţări în curs de dezvoltare evoluţia înspre asigurări universale în sistemul de sănătate este încetinit de lipsa de personal din cadrul forţei de muncă din sănătate, nerespectându-se alocarea numerică adecvată, alocarea organizaţională adecvată în conformitate cu competenţele profesionale capabile să furnizeze servicii de calitate întregii populaţii (OMS 2006). Ţările dezvoltate nu sunt nici ele imune la lipsa severă de personal în sănătate, deoarece au fost afectate de reducerile bugetare cauzate de recesiunea economică globală (Sousa et al. 2013). Unele din cele mai sărace naţiuni, cum ar fi România, au redus bugetul destinat sănătăţii cu 25% (International Medical Travel Journal 2011).
Impactul lipsei forţei de muncă în furnizarea de servicii de îngrijire la nivel global
Agenda de dezvoltare post 2015 este coordonată de ONU, care a reuşit să aducă pe o platformă comună de înalt nivel personalităţi eminente, adică lideri aparţinând diferitelor guverne, societăţii civile şi sectorului privat, care au livrat un raport în iunie 2013. Acest grup de înalt nivel a primit un raport din partea echipei de operaţiuni de sistem a Naţiunilor Unite care a fixat un cadru larg pentru agenda post 2015, cu patru piloni: dezvoltare prin incluziune economică, sustenabilitate în protecţia mediului, dezvoltare prin incluziune socială – inclusiv sănătate, menţinerea păcii şi a securităţii prin respectarea drepturilor omului, egalităţii şi sustenabilităţii (OMS 2013 b).
Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului (ODM), care se vor finaliza la sfârşitul lui 2015, au reprezentat o forţă puternică în dezvoltarea suportului politic pentru dezvoltarea sănătăţii, prin claritatea obiectivelor şi a scopurilor măsurabile fixate. Dezbaterea asupra modului în care următoarea generaţie post 2015 de obiective de dezvoltare va fi încadrată conceptual este aproape completă. Discuţiile au subliniat nevoile de fixare a priorităţilor în sănătate înspre elementele neglijate de ODM, cum ar fi factorii sociali determinanţi ai stării de sănătate a populaţiei, incluzând educaţia tinerelor, acces egal la sănătate şi egalitate de gen, drepturile omului şi demnitatea umană (OMS 2012 a). Mai departe se face auzită necesitatea unor noi priorităţi, pentru care va trebui să existe o preocupare constantă: îmbătrânirea populaţiei şi bolile netransmisibile, impactul schimbărilor climatice asupra sănătăţii, migraţia şi fenomenul refugiaţilor din zonele conflictuale. Totodată este o cerinţă care se defineşte clar pentru delimitarea netă a corelaţilor dintre starea de sănătate şi dezvoltarea sustenabilă. Există un consens asupra faptului că sănătatea trebuie să aibă un loc bine definit printre obiectivele de dezvoltare post 2015; totuşi, nu este încă bine clarificat modul în care aceste obiective şi scopuri vor fi conceptualizate(OMS 2012 a).
Sănătatea în agenda de dezvoltare post 2015
Deteriorarea serviciilor de sănătate şi a rezervei de resurse umane de îngrijire reprezintă o consecinţă a proceselor de reformă în sănătate implementate prin intermediul programelor de ajustare structurală (PAS) ale Băncii Mondiale şi ale FMI. Aceste reforme au avut scopul reducerii costurilor printr-un mai bun management al salariilor din sectorul public, reducerea cheltuielilor publice, privatizarea instituţiilor publice, eliminarea subvenţiilor, liberalizarea economiei şi devalorizarea monedei naţionale (Liese and Dussault, 2004).

Pentru a da mai multă forţă sistemelor de sănătate, asistenții medicali trebuie să fie pregătiți adecvat pentru a ajuta la elaborarea politicilor publice, pentru a lucra eficient în echipe interdisciplinare, pentru a planifica şi gestiona furnizarea de servicii de sănătate, pentru a se implica în viaţa comunităţii ca lideri de opinie esenţiali în planificarea şi furnizarea serviciilor de îngrijire şi pentru a pleda pentru creşterea resurselor înspre sistemele de sănătate (ICN 2005 b).

Puncte de acțiuneLa locum dumneavoastră de muncă:

· aflați costurile materialelor şi echipamentelor esenţiale utilizate în instituţia dumneavoastră;

· ce pot face asistenții medicali pentru a reduce costurile serviciilor de îngrijire în activitatea lor curentă?

La nivel național:

· Care sunt principalele constrângeri bugetare curente cu care se confruntă asistenții medicali din ţara dumneavoastră?

· Cum pot asistenții medicali să influenţeze evoluţia acestor constrângeri?

Astfel, asistenții medicali trebuie să fie strategic poziţionați pentru a oferi soluţii creative şi inovative, care aduc o diferenţă reală în viaţa de zi cu zi a pacienţilor în sistemele de sănătate în viaţa comunităţilor şi în exercitarea profesiei.

Acestea sunt motivele pentru care asistenții medicali reprezintă parteneri esenţiali pentru factorii de decizie politică implicaţi în administrare sau în asigurarea de resurse financiare, capabili să asigure securitatea şi eficienţa îngrijirii și controlul eficient al costurilor în sistemele de sănătate.

Următorul capitol se adresează aduce în atenție modelele de finanţare a serviciilor de sănătate şi a modalităţi eficiente de utilizare a resurselor astfel încât să asigure calitatea îngrijirii.

Capitolul 2

Finanţarea serviciilor de îngrijiri

Problemele nu pot fi rezolvate la acelaşi nivel de gândire la care au fost generate.

Albert Einstein

Problematica cheltuielilor ridicate de serviciile de îngrijire continuă să susţină o poziţie-cheie pe agenda a numeroase ţări şi multe iniţiative de finanţare au fost implementate pentru a veni în întâmpinarea nevoilor de sănătate ale populaţiei, iniţiative proiectate însă în cadrul unor constrângeri determinate de resurse limitate. Finanţarea serviciilor de îngrijire îşi propune să acopere costurile generate de resursele umane implicate în furnizarea de servicii, de utilizarea tehnologiei pentru diagnostic şi tratament, de consumurile de medicamente şi alte costuri. În această ordine de idei, finanţarea furnizării de servicii de sănătate are trei elemente cheie: strângerea de suficiente resurse materiale pentru sănătate; înlăturarea barierelor financiare din calea accesibilităţii; utilizarea optimizată a resurselor existente (OMS 2010b).

Asigurarea de calitate în îngrijiri cu costuri reduse va necesita implicarea lidership-ului pentru schimbare al asistenților medicali astfel încât să îşi păstreze în continuare statutul de profesionişti capabili să genereze o îngrijire eficientă în condiţii de eficienţă a costurilor. O înţelegere adecvată a acestui proces şi a mecanismelor de finanţare a serviciilor de sănătate este fundamentală pentru lidership-ul profesiei de asistent medical şi pentru campania de advocacy iniţiată pentru asigurarea egalităţii accesului la servicii de sănătate şi la asigurarea universală a costurilor sănătăţii.

Principalele modele de finanţare pentru serviciile de îngrijiri

Finanţarea şi asigurarea de rezerve pentru serviciile de sănătate sunt reciproc eficiente dacă sunt strâns corelate. Mecanismele de finanţare trebuie să asigure accesibilitate universală la îngrijire, fără a împovăra financiar suplimentar pe cei cu resurse limitate. Aceasta înseamnă proiectarea şi implementarea unui model de finanţare care înlătură barierele legate de accesibilitate (plăţile pe cont propriu, călătorii la distanţă şi pentru timp îndelungat pentru a accesa anumite servicii de sănătate) şi care cresc calitatea îngrijirii.

Există câteva mecanisme de finanţare pentru furnizorii de servicii de îngrijire (OMS 2010 b; Macdonald 2009). Acestea includ:

Finanţarea din taxe – acesta este cel mai larg utilizat model de finanţare în majoritatea ţărilor africane sub-sahariene şi a celor din Asia de Sud. În acest model, serviciile de sănătate sunt plătite din veniturile la bugetul de stat rezultate din impozitele pe venit, taxe vamale, accizele la tutun şi alcool. În general acest mecanism este destinat populaţiei sărace. Totuşi, îngrijorarea referitoare la calitatea şi accesibilitatea serviciilor de îngrijire poate reprezenta o frână în impulsul populaţiei sărace de a utiliza servicii de sănătate.
Asigurări sociale de sănătate şi asigurări generale de sănătate – în acest mecanism de finanţare, serviciile furnizate sunt plătite din contribuţiile la fondul de sănătate asigurat de angajaţi şi angajatori. Acest mecanism asigură acoperirea riscului financiar legat de furnizarea de servicii prin contribuţia tuturor cetăţenilor şi nu doar a celor care beneficiază de pe urma lor. Contribuţiile sunt obligatorii, dar pentru unele grupuri, cum ar fi personale fizice, pot fi voluntare.
Asigurări private – persoanele plătesc asigurări de tip premium care vor acoperi costurile legate de furnizarea de servicii atunci când au nevoie de ele. Persoanele care aparţin unor grupuri cu risc înalt referitor la starea de sănătate plătesc mai mult decât cei cu risc scăzut. Acest model se regăseşte în principal în ţările dezvoltate unde există forme specifice pentru sistemul național de sănătate (Canada şi Marea Britanie). Cei care au resurse financiare optează pentru asigurări suplimentare, astfel încât să obţină servicii private sau să aibă acces la servicii care nu sunt acoperite de sistemul naţional de sănătate. Contribuţiile sunt voluntare.
Plăţi ale utilizatorilor sau plăţi directe – în acest mecanism nu există nici o formă de asigurare sau fond mutual de acoperire a costurilor. Persoanele fac plăţi directe din fondurile proprii pentru serviciile de sănătate pe care le utilizează. Obligând persoanele să plătească în momentul furnizării serviciilor se produce un intens fenomen de descurajare în accesarea de servicii, în special a celor de promovare a sănătăţii şi prevenţie a bolilor, încurajând amânarea vizitelor regulate pentru verificarea stării de sănătate. Acest sistem poate aduce oamenii în stare de dificultate financiară.Indiferent de modelul utilizat, toate trebuie să ţină cont de calitate îngrijirii. Dacă oamenii percep serviciile de îngrijire ca fiind de proastă calitate, este puțin probabil că le vor utiliza. Alegerea între diferitele mecanisme de finanţare trebuie să ţină seama că serviciile de îngrijire trebuie centrate pe pacient. În cele din urmă, acest fapt înseamnă recunoaşterea faptului că oamenii asigură fondurile necesare pentru plata serviciilor de sănătate prin intermediul impozitelor, contribuţiilor şi donaţilor. Principalul motiv al atragerii de fonduri este acela de a îmbunătăţi sănătatea populaţiei şi de a creşte semnificativ bunăstarea socio-economică. Finanţarea sănătăţii reprezintă un mijloc, şi nu un scop în sine (OMS 2010 b).
Tabel 1 Tendinţe majore în finanţare serviciilor de îngrijire

Tendinţă	Obiective	Ţări
Introducerea sau creşterea plăţilor utilizatorilor în locul sistemelor bazate pe impozite	– aduc mai multe venituri, utilizarea mai eficientă a resurselor;– determină responsabilizarea crescută a utilizatorului.	Majoritatea ţărilor din Africa sub-sahariană
Introducerea sistemelor de asigurări de sănătate care acoperă comunităţi, în locul sistemelor actuale care se bazează pe plăţile utilizatorilor şi venituri din impozite	– reducerea barierelor financiare create de plăţile pentru utilizatori;– încurajarea utilizării mai eficiente a resurselor; – creşterea veniturilor.	Thailanda, Indonezia, India, Tanzania, Uganda
Trecerea de la un sistem bazat pe impozite la asigurări sociale de sănătate	– creează surse independente, sustenabile pentru finanţarea sănătăţii;– creşterea veniturilor.	Thailanda, ţările est-europene, Ghana, Nigeria, Zimbabwe
Consolidarea fondurilor de asigurări	– cresc egalitatea şi previn fragmentarea;– cresc eficienţa administrativă.	Mexico, Columbia, alte ţări latino-americane

Adaptat după Bennett & Gilson (2001)

Concentrarea pe populaţia săracă

Finanţarea asigurărilor universale de acoperire a costurilor legate de sănătate devine importantă atunci când politicile sunt direcţionate înspre ajutorarea populaţiei sărace şi nu ar trebui să excludă pe cei care nu pot plăti contribuţii sau asigurări. Cele mai importante elemente ale unui sistem de finanţare pentru asigurarea serviciilor de sănătate în special populaţiei sărace sunt (Macdonnald):

contribuţiile de acoperire a costurilor legate de furnizarea de servicii de sănătate sunt corelate cu capacitatea de plată;
săracii sunt protejaţi de riscurile financiare asociate cu boala;
serviciile sunt accesibile, ceea ce include accesibilitatea geografică şi din punct de vedere al calităţii.
Metoda de plată a furnizorilor de servicii de sănătate şi gradul de acoperire al plăţilor influenţează comportamentul acestora. Pot apărea semnale economice sau imperative care afectează deciziile furnizorului referitoare la diversitatea serviciilor incluzând prescrierea de medicamente şi testele pentru diagnostic. Imperativele corecte pot direcţiona comportamentul furnizorului înspre atingerea de obiective în sistemul de sănătate cum ar fi îmbunătăţirea calităţii îngrijirii şi extinderea accesibilităţii la serviciile prioritare, precum şi utilizarea eficientă a resurselor. Pe de altă parte, alte metode de plată încurajează furnizorii de servicii medicale la o risipă de resurse pentru a-şi creşte veniturile. De exemplu metodele de plată din fonduri proprii pot crea tentaţia pentru furnizori în a livra mai multe servicii pentru a-şi creşte veniturile. În mod similar, metodele de plată /capita care aduc fonduri furnizorului de servicii de sănătate într-o sumă fixă /pacient pentru un set definit de servicii creează o tendință pentru furnizori de a îngloba mai mulţi pacienţi pentru a-şi maximiza veniturile (Özaltin&Cashin 2014; Chisholm & Evans 2010).
Reţeaua europeană a fraudei şi corupţiei a serviciilor de sănătate afirmă că cheltuielile din sănătate la nivel anual şi global de aproximativ 5,3 trilioane USD, un pic mai mult de 6%, respectiv 300 miliarde USD sunt pierdute din cauza erorilor sau corupţiei (2010). În timp ce majoritatea ţărilor eşuează în a folosi resursele disponibile, alte ţări pierd sume importante din cauza gestionării incorecte, utilizării iraţionale a medicamentelor, utilizării ineficiente a resurselor umane şi tehnice. Nivele diferite de ineficienţă semnifică faptul că unele ţări au nivele mai ridicare de acoperire a cheltuielilor şi rezultate mai bune în materie de sănătate decât altele cu aceleaşi resurse. De exemplu, Brazilia, Chile şi Costa Rica cheltuiesc peste 400 USD /capita ca şi cheltuieli de sănătate, dar speranţa de viaţă în Brazilia este de 72 de ani, comparativ cu 78 de ani în celelalte ţări (Chisholm&Evans 2010).
Aşa cum s-a notat în capitolul 1, costurile de îngrijire au crescut la nivel global şi este important ca resursele disponibile să fie utilizate într-o modalitate eficientă. Pentru un număr substanţial de resurse care asigură servicii de îngrijire se înregistrează cheltuieli exagerate. De exemplu, în Statele Unite, până la 1,2 trilioane USD sau jumătate din cheltuielile asociate serviciilor de sănătate reprezintă o risipă (PwC Health Research Institute 2010). Un raport al Institute of Medicine estimează cheltuielile inutile din sănătate la 750 miliarde USD doar în 2009 (IOM 2012). Cea mai mare risipă, în special în SUA, este cunoscută ca „medicina defensivă”, ceea ce presupune recomandarea de teste şi proceduri inadecvate şi inutile pentru a se proteja de procesul de malparxis (Thomson Reuters 2009). Alţi factori care contribuie la cheltuieli inutile includ incapacitatea de a respecta sfaturile medicale şi tratamentele nefondate pe o recomandare medicală (IOM 2012; Sabate 2003).
Utilizarea eficientă a resurselor
Pentru a lua o decizie asupra sumelor ce trebuie investite în servicii de îngrijire, este important să ştim cât costă fiecare serviciu. O estimare recentă a OMS referitoare la costurile în asigurarea serviciilor esenţiale de sănătate sugerează că cele 49 de ţări subdezvoltate monitorizate ar avea nevoie să cheltuiască mai puţin de 44 USD /capita în medie, ajungând puţin peste 60 USD /capita în 2015 (OMS 2010 b). Această estimare include costul extinderii în plată a sistemului de sănătate în a furniza un mix de intervenţii. Totodată include intervenţii pentru boli netransmisibile şi anumite ODM referitoare la sănătate: reducerea mortalităţii infantile, îmbunătăţirea sănătăţii materne, combaterea HIV/SIDA, a malariei şi a altor boli. Aceasta însemnă că ţările subdezvoltate îşi pot asigura acoperirea financiară a serviciilor esenţiale de sănătate printr-o modalitate eficientă din punct de vedere al costurilor.
Cât costă serviciile de sănătate
Pentru a implementa asigurarea universală de acoperire a costurilor sănătăţii, sistemele de finanţare trebuie să împuternicească oamenii în utilizarea continuă a serviciilor de sănătate – promovarea sănătăţii, prevenţia bolilor, tratament şi reabilitare – fără o împovărare financiară suplimentară. Totuşi, în multe ţări, milioane de oameni nu pot utiliza servicii de sănătate din cauza plăţilor directe impuse în momentul furnizării de servicii sau sunt supuși unor riscuri financiare importante, cauzate de plăţile din fonduri proprii. Mecanismele de pre-plată, cum ar fi asigurările, înlătură obstacolele financiare şi cresc posibilitatea de accesibilitate la servicii în momentele în care apare necesitatea utilizărilor (OMS 2010 b).

Multe sisteme de sănătate eşuează în a separa costurile legate de îngrijire incluzându-le în costurile hoteliere, deşi ştim din cercetări că supravieţuirea şi complicaţiile care duc la costuri suplimentare sunt legate de serviciile de îngrijire; prin urmare înțelegerea modului în care este subestimat rolul asistenților medicali este vitală pentru a realiza sisteme echilibrate privind eficacitate în îngrijiri și eficacitate în costuri.

Factorii de decizie politică ar trebui să adopte metode de plată şi să stabilească criterii de acoperire a cheltuielilor astfel încât imperativele declanşate de practică să se suprapună obiectivelor sistemului de sănătate, cum ar fi o capacitate de răspuns cunoscută faţă de pacient şi utilizarea mai eficientă a resurselor.

Cauze majore de ineficienţă

Sursele majore de ineficienţă în sistemele de sănătate includ (Chisholm&Evans 2010):

abuzul de medicamente aparţinând unor brand-uri renumite şi subutilizarea produselor generice;
utilizarea medicamentelor contrafăcute sau produse fără respectarea standardelor;
abuzul de materiale şi echipamente, investigaţii şi proceduri;
politică salarială inadecvată sau costisitoare;
angajaţi nemotivaţi;
internări abuzive sau depăşirea duratei de spitalizare;
erori medicale şi calitate scăzută a îngrijirii;
risipă, corupţie şi fraudă;
mix de strategii ineficiente sau obiective strategice inadecvate, cum ar fi finanţarea intervenţiilor costisitoare, dar cu efecte reduse, în timp ce opţiunile cu costuri reduse şi de mare impact sunt subfinanţate.

La nivel mondial se estimează că peste jumătate din medicamente sunt prescrise, distribuite sau vândute inadecvat (OMS 2010 c). Utilizarea iraţională de medicamente poate lua forme diferite: prescripţii multiple sau polimedicaţie, abuz de antibiotice şi tratamente injectabile, eşecul în a prescrie în conformitate cu ghidurile clinice, automedicaţie inadecvată (Hollowaz& van Dijk 2010). Suplimentar la toate aceste surse de ineficienţă se estimează că mai mult de jumătate din pacienţi eşuează în a-şi administra medicaţia prescrisă sau distribuită (Sabate 2003), ceea ce conduce la risipă şi ineficienţă în sisteme de sănătate precum şi la creşterea rezistenţei antimicrobiene.

Pe de altă parte, utilizarea raţională a medicamentelor, care se concentrează pe medicamentele esenţiale poate reduce cheltuielile alocate medicamentelor. De exemplu, Sultanatul din Oman publică un formular naţional care crează o concentrare crescută pe medicamentele esenţiale. O abordare mai responsabilă în utilizarea medicamentelor poate reduce până la 10-20% din cheltuielile efectuate pentru medicamente între 2003-2009 (OMS 2012c).

În mod similar, utilizarea raţională a resurselor umane, cum ar fi delegarea sau distribuţia de sarcini între membrii echipei medicale poate determina economii importante. De exemplu, în Africa de Sud, delegarea pentru distribuirea tratamentul antiretroviral de la doctori la asistenții medicali din reţeaua de îngrijiri primare a arătat că aceștia din urmă pot îmbunătăţi diagnosticarea precoce a TBC, pot îmbunătăţi stabilizarea formulei leucocitare, pot determina creşterea în greutate şi determină o mai bună complianţă la tratament cu costuri reduse. (Fairall et al. 2012).

Ineficienţa în furnizarea de servicii de îngrijire sau îngrijiri de slabă calitate

Ineficienţele şi risipa resurselor în furnizarea de servicii de îngrijire pot apărea şi din cauza calităţii scăzute a îngrijirii, ceea ce determină reacţii adverse cum ar fi: erorile medicale, infecţiile nosocomiale şi ulcerele de presiune, care cresc durata de spitalizare şi cheltuielile asociate serviciilor de sănătate.

Erorile medicale

Erorile medicale pot ameninţa serios siguranţa pacientului. Ele reprezintă adeseori rezultatul unor sisteme de sănătate fragile, cu personal insuficient sau prost gestionat. Erorile medicale pot creşte durata de spitalizare, ceea ce creşte cheltuielile aferente serviciilor de îngrijire şi totodată costurile pacienţilor şi ale familiilor acestora, prin menţinerea durerii, a suferinţei şi, uneori, prin decesul pacienţilor (OMS 2005). Raportarea evenimentelor adverse este esenţială în detectarea problemelor în siguranţa pacientului. Totuşi, raportarea nu reprezintă un scop în sine; înseamnă îmbunătăţirea siguranţei pacientului prin învăţarea din greşelile acumulate şi schimbarea culturii organizaţiei referitoare la siguranţa pacientului. O securitate a pacientului în termeni reali nu trebuie să includă elemente de pedeapsă, nu trebuie să se bazeze pe blamarea sau aplicarea de pedepse în cadrul colectivului îndreptate împotriva celor care raportează erorile. Informaţia referitoare la erori trebuie diseminată tuturor pentru a le da posibilitatea să înveţe din greşelile deja făcute şi să includă schimbări în practică (OMS 2005).

Problema erorilor medicale este imensă şi un sfert din adulţii cu probleme de sănătate din Australia, Canada, Noua Zeelandă şi SUA, precum şi 1/5 din Marea Britanie, raportează că au avut cel puţin o experienţă legată de erori medicale în ultimii 2 ani (Blendon et al. 2003). În SUA erori medicale grave, dar care puteau fi prevenite, apar în internările a 3,8 milioane de internări – ceea ce costă aproximativ 16,4 Bilioane US$ anual - şi 3,3 milioane de prezentări la medic ale pacienților externi - ceea ce implică un nivel de cheltuieli ce se ridică la 4,2 Bilioane anual (Massachusetts Technology Collaborative şi NEHI 2008). În raportul său A greşi e omeneşte, IOM estimează 70000 de decese în SUA anual, cauzate de erori medicale care puteau fi prevenite (IOM 1999).

Reducerea globală a erorilor medicale necesită o abordare multifactorială, pornind de la tentaţiile financiare până la îmbunătăţiri organizaţionale ale sistemului de furnizare a îngrijirilor, care se adresează cauzelor fundamentale ale erorilor.

Infecţii nosocomiale

Povara globală a infecţiilor nosocomiale rămâne necunoscută din cauza dificultăţilor în a strânge date corecte. Totuşi, unele studii arată că prevalenţa infecţiilor nosocomiale în populaţii mixte de pacienţi se ridică la 7,6% în ţările dezvoltate. Centrul European pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor estimează că 4.131.000 pacienţi sunt afectaţi; au fost aproximativ 4.544.100 episoade de infecţii nosocomiale în fiecare an în Europa. Rata estimată a incidenţei infecţiilor nosocomiale în SUA a fost de 4,5% în 2002, ceea ce corespunde la 9,3 infecţii /1000 de pacienţi /zi, ceea ce ar însemna 1,7 milioane de pacienţi afectaţi. Obţinerea de date exacte asupra infecţiilor nosocomiale în ţările în curs de dezvoltare rămâne un obiectiv de atins. Totuşi, studiile în instituţii spitaliceşti şi de furnizare de servicii medicale cu resurse limitate raportează rate ale infecţiilor nosocomiale care variază între 5,7% – 19,1%, cu o prevalenţă de 10,1 procente (OMS 2011).

Infecţiile nosocomiale au ca rezultat creşterea duratei de spitalizare, dizabilităţi pe termen lung, creşterea rezistenţei la antibiotice, ceea ce însumează o povară financiară consistentă pentru sistemul de sănătate, costuri ridicate /pacient şi familiile acestora şi creşterea deceselor. În Europa infecţiile nosocomiale determină 16 milioane de zile de spitalizare în plus, 37 de decese şi pierderi financiare estimate la 7 mld. €. În SUA infecţiile nosocomiale determină 99.000 de decese anual şi pierderi financiare de 6,5 mld USD în 2004 (OMS 2011).

Este clar că infecţiile nosocomiale determină o povară de complicaţii patologice şi decese ce poate fi prevenită, cauzând altfel pierderi financiare considerabile. Ele trebuie tratate ca o prioritate în siguranţa pacientului şi abordate folosind asistenții medicalica instrument-cheie în controlul infecţiilor nosocomiale, în prevenirea acestora cu scopul creşterii siguranţei pacientului şi a eficienţei sistemului.

Ulcerele de decubi

Ulcerele de decubit reprezintă un indicator al siguranţei pacientului şi a calităţii îngrijirii. În Marea Britanie o analiză a costurilor pentru tratarea ulcerelor de decubit indică cifre care merg de la 1214lire (categoria I) până la 14,108 lire(categoria IV). Costurile cresc concomitent cu severitatea ulcerului de decubit. Este clar că tratamentul ulcerelor de decubit reprezintă costuri semnificative şi împovărătoare pentru Marea Britanie, atât pentru pacienţi, cât şi pentru furnizorii de servicii de sănătate (Dealey et al. 2008).

Ulcerele de decubit achiziţionate în spital nu reprezintă simple erori ale practicii de îngrijire, ci mai mult un eşec al întregului sistem de îngrijire. În timp ce prevenţia ulcerelor de decubit este o responsabilitate multidisciplinară, asistenții medicalijoacă un rol major şi sunt poziţionați în puncte unde pot aduce eficienţă îngrijirilor cu eficientizarea costurilor. Fără un efort concertat, costurile vor creşte în viitor, din cauza îmbătrânirii populaţiei.

Ce pot face asistenții pentru a îmbunătăți eficiența sistemelor de sănătate?

Asistenții medicali, ca forță a schimbării, au ocazia de a îmbunătăți eficiența și a reduce risipa. În colaborare cu alțiprofesioniști din sănătate și cu factorii de decizie, asistenții medicali, alături de ceilalți profesioniști în sănătate, pot interveni prin:

îmbunătățirea ghidurilor de prescriere, a informațiilor, a trainingului și a practicii;
educarea persoanelor și comunităților în detectarea și supravegherea medicamentelor contrafăcute;
dezvoltarea și implementarea ghidurilor clinice și de practică bazate pe dovezi;
implementarea delegării și a altor modalități în care competențele asistenților medicalivin în întâmpinarea nevoilor de sănătate ale populației;
aderarea și implicarea în procedurile pentru prevenirea infecțiilor nosocomiale, îmbunătățirea standardelor de igienă în spitale; asigurarea continuității îngrijirilor; accesarea a cât mai multor audit-uri clinice;
moniotorizarea performanțelor spitalului și utilizarea datelor pentru a fundamenta deciziile clinice;
reducerea sarcinilor administrative;

evaluarea și incorporarea în evidențele standardizate de instituții datele referitoare la costuri și impactul intervențiilor, tehnologiilor, medicamentelor și opțiunilor de reglementare internă.Asistenții medicali sunt nucleul sistemului de sănătate, oferind servicii de îngrijiri eficiente în condiții de eficiență a costurilor. Totuși, deficitul care se înregistrează actual la nivel global va continua să reprezinte o provocare majoră în gestionarea eficientă a sistemelor de sănătate.

Puncte de acțiune:Care sunt principalele modele de finanțare a sistemului de sănătate din țara dumneavoastră.?

Modelele de finanțare a sistemului de sănătate promovează acoperirea univeresală a costurilor sănătății?

Care sunt principalele motive care duc la risipa de resurse în spitalul sau unitatea sanitară a dumneavoastră?

Ce pot face asistenții pentru a reduce risipa și pentru a îmbunătăți eficiența în practica lor de zi cu zi?

În Capitolul 3 vom studia cum asistenții medicali pot aduce eficiența îngrijirilor în condiții de eficiență a costurilor în practica de zi cu zi, prin accesul la ultimele sinteze ce reunesc dovezi utile pentru exercitarea profesiei, precum și prin antrenarea abilităților necesare pentru fixarea calității ca obiectiv major și pentru schimbarea în abordarea practicii prin fundamentarea ei pe eficiența costurilor, incluzând îngrijirea în echipă, comunicare efectivă și optimizarea globală a performanței sistemului de sănătate.

Luna mai, luna asistenților medicali generaliști, moașelor și asistenților medicali

Editor